שם פרטי
שם משפחה
ת"ז
מספר טלפון
מספר פלאפון
כתובת מייל
כתובת הפונה (רחוב ומספר)
הרחוב בו אירע המקרה
מספר בית / מיקום
מדויק
תאריך האירוע
שעת האירוע
סוג הנזק הנטען
תיאור האירוע
(יש לפרט ככל הניתן)
| מספר | שם | שם משפחה | טלפון | מייל | קירבה | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| {{index+1}} |
| מס' | תאור מסמך | צרף קובץ | |
|---|---|---|---|
| 1 | תמונות של הנזק הנטען |
{{item.name}}
יש להעלות קבצים
ניתן לצרף מסמכים עד 2MB
|
|
| 2 | תמונות של המפגע |
{{item.name}}
יש להעלות קבצים
ניתן לצרף מסמכים עד 2MB
|
|
| 3 | סרטונים ממקום האירוע |
{{item.name}}
ניתן לצרף מסמכים עד 4MB
|
|
| 4 | מסמך הצעת מחיר/חשבונית/קבלה |
{{item.name}}
ניתן לצרף מסמכים עד 2MB
|
|
| 4 | מסמכים רפואיים |
{{item.name}}
ניתן לצרף מסמכים עד 2MB
|
|
| 4 | 5 | אסמכתאות ומסמכים נוספים |
{{item.name}}
ניתן לצרף מסמכים עד 10MB
|
יש
למלא את כל שדות החובה
{{message}}
Version: 1.1